Rechtsprechungsinformationsdienst 01-2007

Indexübersicht

A. Vertragsarztrecht

    I. Honorarverteilung

        1. Psychotherapeuten
            a) Beschluss des Bewertungsausschusses (2005) erneut rechtswidrig
            b) Nachvergütung psychotherapeutischer Leistungen bei Bestandskraft (1993-1998)
            c) Punktwert für Psychotherapeuten 1999 (KV Hessen)
        2. Vergütung Neurologen und Psychiater (KV Hessen II u. III/99, I – IV/00)
        3. Individualbudget
            a) Punktzahlengrenzwert
            b) Fachgruppenbezogenes Honorarkontingent für Anästhesisten (KV Niedersachsen I/96
                 bis I/97)
        4. Kein höheres Honorar für gastroenterologische Leistungen (KV Brandenburg 1999)
        5. Honorarkontingent für Polikliniken (§ 311 II SGB V)
        6. Vergütung radiologischer Leistungen:(KV Sachsen IV/99 bis I/01)
        7. Vergütung von Laborleistungen (KV Sachsen Punktwert Quartale III/96 bis IV/97)
        8. Fehlerhafte Abrechnungsvolumina im Referenzquartal (HNO-Ärzte, KV Sachsen I/02-II/03)
        9. Härtefallregelung und Ermächtigung des Vorstandes
        10. Praxisbudgets
            a) Erweiterung des Praxisbudgets: Allgemeinarzt für chirurgische Leistungen
            b) Zulässiger Zuschlag für Gemeinschaftspraxen
        11. Nachträgliche Abrechnung/Abrechnungskorrektur
            a) Ausschlussfrist für Abrechnung/Zuordnung der Abrechnung zu einem Arzt
            b) Korrektur der Abrechnung durch Vertragsarzt/Praxisgebühr bei Nr. 3 EBM
        12. Verwaltungsgebühren für Erstattung von Intraokularlinsen
        13. Bestandskräftiger Honorarbescheid: Unkenntnis einer höchstrichterlichen Rechtsprechung
        14. Honoraranspruch gegenüber KV im Insolvenzverfahren
        15. Keine Vergütung nach Ausscheiden aus Altersgründen
        16. Einstweiliger Rechtsschutz
            a) Keine höheren Honorarzahlungen bei fehlender Existenzgefährdung
            b) Keine höheren Honorarzahlungen für Vergangenheit
            c) Fehlender Anordnungsgrund bei Honorareinbuße von 5.792,26 €

    II. Sachlich-rechnerische Berichtigung

        1. Plausibilitätsprüfung
            a) Doppelbehandlung in Praxisgemeinschaft
            b) Tagesprofile: Leistungskomplexe nur einmal im Behandlungsfall
        2. Sonographieleistungen: Erforderliche Bilddokumentation
        3. Kinder- und Jugendmedizin: Fachärztl. Leistungen bei Teilnahme an hausärztl. Versorgung
        4. Nr. 16 EBM und Carinoma in situ
        5. Dialysesachkosten (Wochenpauschale) bei vergessener Abrechnung ärztlicher Leistung
        6. Sachkostenerstattung nur auf Nachweis
        7. Sprechstundenbedarf: Interventions- und Spinalkanülen
        8. Anordnung der aufschiebenden Wirkung nach Plausibilitätsprüfungen

    III. Fachkunde/Genehmigungen/Notdienst/Belegarztanerkennung

        1. Fachkunde Psychotherapie
            a) Unzureichender Fachkundenachweis für Richtlinienverfahren
            b) Analytische Psychotherapie: Lindauer Psychotherapiewochen kein Theorienachweis
        2. Bindung der KV an Ermächtigungsumfang: Keine weitergehende Abrechnungsgenehmigung
        3. Desease-Management-Programm KHK: Koordinierender Arzt
        4. Vorbereitungsassistenten
            a) Keine rückwirkende Genehmigung
            b) Vorbereitungsassistentin mit Zahnheilkundeerlaubnis
        5. Widerruf einer Genehmigung zur Ultraschall-Untersuchung nach KV-Richtlinie
        6. EBM 2005
            a) Als Allgemeinmediziner zugelassener Anästhesiologe: Anästhesiologische Leistungen
            b) Urologe: Schwerpunkt nach Nr. 30600 EBM 2005
            c) Gynäkologe: Hämato-/Onkologische Leistungen nach Nr. 13500 EBM 2005
        7. Keine Statusentscheidung für die Vergangenheit und im Eilverfahren
        8. Ärztlicher Notdienst
            a) Eignung der Nervenärzte/Fortbildungsmöglichkeit
            b) Suspendierung vom Notdienst
        9. Keine Belegarztanerkennung für Anästhesisten

    IV. Disziplinarrecht: Psychotherapeutin - Zuzahlungsverlangen/Einwendungsausschluss

    V. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Richtgrößen/Regress/Schadensersatz

        1. Richtgrößenvereinbarung 2006 (Me-Too-Liste KV Nordrhein): Einstweilige Anordnung
        2. Arzneimittelregress
            a) Eingeschränkte Einzelfallprüfung bei Überschreitung des zulässigen
                 Verordnungsumfangs
            b) Verordnung von Vitaminpräparaten und Distraneurin (Wirkstoff Clomethiazol)
            c) Behandlung im Rahmen einer Arzneimittelstudie
            d) Behandlung eines Nierenzellkarzinoms im Off-Label-Use
            e) Nicht verordnungsfähiges Arzneimittel (Wobe Mugos E)
        3. Physikalisch-medizinische Verordnungen: Orthopädische Beschwerdebilder
        4. Zahnärzte
            a) Einzelleistungsprüfung/Praxisbesonderheit PAR bei Nr. 40 BEMA-Z
            b) Vergleichsgruppe: Spezialisierung auf Angstpatienten
            c) Unterschiedliche Durchschnittswerte einzelner KZV-Bereiche
            d) Stimmenthaltung zur Wiederherstellung der Parität (Prothetik-Widerspruchsausschuss)
            e) Prothetik-Einigungsausschuss und Prothetik-Widerspruchsausschuss

    VI. Zulassungsrecht

        1. Herzchirurgen/Kooperationsvertrag mit Krankenhaus/Ort der Niederlassung
        2. Zulassung als Psychotherapeutin: Freigestellte beamtete Lehrerin
        3. Sonderbedarfszulassung: Chirurgin/Handchirurgie
        4. Zulassungsentziehung
            a) Wohlverhalten durch Aufgabe des Pflichtenverstoßes
            b) Vertragspsychotherapeutische Dokumentationspflichten
            c) Unerheblichkeit der Gründe für Praxisaufgabe
        5. Facharzt für Allgemeinmedizin und partielle fachärztl. Versorgung nach 2002
        6. 68 Jahres-Altersgrenze
        7. Ermächtigung
            a) Berechtigung zur Leistungserbringung nach EBM 2005 (Pneumologie)
            b) Ermächtigung zur Psychotherapie griechischsprechender Versicherter
            c) Überweisungen zur Mitbehandlung durch Klinikärzte
            d) Ermächtigung einer bei Pro Familia angestellten Ärztin
            e) Altersgrenze von 68 Lebensjahren
            f) Entziehung: Aufforderung zur Umgehung eines Facharztfilters
        8. Keine Kostenerstattung nach Verfahrenserledigung

    VII. Anfechtung der Wahl zur Vertreterversammlung: Geringe Psychotherapeutenquote

    VIII. Kündigung eines Modellvertrages aus wichtigem Grund

    IX. Pharmaunternehmen versus KV: Me-Too-Liste (KV Nordrhein)

        1. BSG: Bestimmung des zuständigen Gerichts
        2. Medikament Granocyte (Wirkstoff Lenograstim)
        3. Medikament Actonel
        4. Verletzung der Berufsfreiheit eines Arzneimittelherstellers

    X. Gesamtvergütung: Kürzung der Abschlagszahlungen wegen Integrierter Versorgung

    XI. Verfahrensrecht

        1. Wahlweise Bekanntgabe an Bevollmächtigten oder Adressaten
        2. Androhung von Zwangsgeld
        3. Kein Rechtsmittel gegen erstinstanzliche Kostengrundentscheidung

    XII. Streitwert

        1. Sachlich-rechnerische Berichtigung bei Überschreitung des Individualbudgets
        2. Zusatzbudgets: Punktwertabzug für ein Jahr
        3. Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren: Bescheidungsantrag/Überschreitung des Individualbudgets
        4. Zulassung zweier Fachärzte für Herzchirurgie/ Einstweiliges Rechtsschutzverfahren
        5. Keine Beschwerde gegen vorläufige Streitwertfestsetzung
        6. Gegenstandswert bei Feststellung über Zulassungsende bei avisiertem Praxisverkauf

    XIII. Entscheidungen des BSG

        1. Wirtschaftlichkeitsprüfung: Kein Sachverständigengutachten wegen atypischem
             Patientenklientel
        2. Zulassungsrecht: Härte bei selbst verschuldetem Ausscheiden (§ 25 Satz 2 Ärzte-ZV a. F.)
        3. Verfahrensrecht: Unbesetzter Vorsitz in Berufungssenat länger als sechs Monate
        4. Streitwert
            a) Atypische Zulassungsverfahren: Rechtsmittelführer beigeladene Institution/geringer
                 Umsatz
            b) Wahlanfechtungsklagen/Befugnis des Rechtsmittelgerichts 

B. Krankenversicherungsrecht

    I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

        1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
            a) Clear-Lens-Exchange-Operation
            b) Liposuction: Keine Prozesskostenhilfe
            c) Systemtherapie zur Maculadegeneration
        2. Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)
            a) Gameteninteraktionsstörung
            b) Ausschluss einer hochgradig eingeschränkten Spermienmorphologie
            c) Nachweis mangelnder Fertilität erforderlich
            d) Altersgerechte Aussicht auf Eintreten einer Schwangerschaft
            e) Kein Kostenanspruch für Maßnahmen bei privat versicherter Ehefrau
        3. Zahnärztliche Versorgung
            a) Beschränkter Festzuschuss: Strahlentherapie wegen Kehlkopfkrebs
            b) Begrenzung des Festzuschusses (Nichtzulassungsbeschwerde)
            c) Obturator (Verschlussplatte für Lücken des Gaumens)
            d) Zahnherdbehandlung (Amalgamausleitung)
            e) Funktionsanalytische Leistungen/Begrenzung beim Zahnersatz

    II. Kostenerstattungsanspruch

        1. Künstliche Befruchtung: Kostentragung durch Privatversicherung des Ehemannes
        2. Notfallbehandlung in Nichtvertragskrankenhaus
        3. Differenzierung zw. ambulanter und stationärer Behandlung: Uterus-Arterien-Embolisation
        4. Zahnärztliche Behandlung mit Zahnersatz
        5. Keine Zahlungspflicht bei fehlendem Vertrag mit Klinik
        6. Eigene finanzielle Betroffenheit/Wartezeit auf Blindenführhund

    III. Stationäre Krankenhausbehandlung/Rehabilitationsbehandlung

        1. Krankheitsbegriff
            a) Brustverkleinerungsoperation: Ptosis (Hängebrust) keine Krankheit
            b) Brustvergrößerung bei Unterentwicklung beider Brüste (Mammahypoplasie/Mikromastie)
            c) Chirurgischer Eingriff zur Gewichtsreduktion (Magenbandoperation)
        2. Anwesenheit einer persönlichen Bezugsperson bei Reha

    IV. Krankenbehandlung im Ausland

        1. Krankenbehandlungskosten in Spanien: Wohnsitz bei nicht realisierbarer Rückkehr
        2. Kostenerstattung für Behandlung in Basel bei fehlendem Hinweis auf Alternative
        3. Zahnbehandlung in der Türkei
        4. Anspruch bei Erkrankung während Auslandsbeschäftigung

    V. Arzneimittel

        1. Off-Label-Use
            a) Immunglobuline bei Multipler Sklerose/Vorläufige Einzelfallgewährung
            b) Immunglobulin-Therapie bei AIDS
        2. Arzneimittel auf Cannabisgrundlage (Cannabinoide, hier: Dronabinol)
            a) Schmerzbehandlung bei Querschnittslähmung
            b) Dronabinol (Tropfen) als Rezepturarzneimittel bei Multipler Sklerose
        3. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel
            a) BVerfG: Nicht verschreibungspflichtiges Arzneimittel bei Therapiealternative
            b) Anthroposophische Arzneimittel: Nicht verschreibungspflichtiges Mistel-Präparat Helixor
                 A
            c) Keine lebensbedrohliche Erkrankung
            d) Anordnungsgrund: Verhältnis Schwere der Erkrankung zu Kosten ( "Mutaflor")
        5. Erektile Dysfunktion
            a) Levitra (Wirkstoff Vardenafil)
            b) Viagra

    VI. Hilfsmittel

        1. Hörgerät: Keine Beschränkung durch Festbetragsregelung
        2. Beidseitige Versorgung mit Cochlear-Implantat
        3. Adaptiv-Rollstuhl mit Einhandantrieb bei psychogener Lähmung
        4. Sportrollstuhl für Jugendliche zur Teilnahme am Schulsport
        5. Befestigungssystem für Rollstuhl in Transportfahrzeug (Kraftknoten)
        6. Dreirädriges Fahrrad
        7. Heimtrainer (Ergometer): Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens
        8. Kompressionstherapiegerät mit 12-Kammer-Manschetten für den Hausgebrauch
        9. Blindenführhund: Marktüblicher Preis
        10. Keine Orthopädischen Maßschuhe bei passgerechten Konfektionsschuhen
        11. Zehenorthese: Ausschluss durch HilfsmittelVO
        12. Silikonüberzug zur Unterschenkelprothese und Acrylnägel für die Fußprothese
        13. Windelhosen (sog. Einmalwindeln) zur "Teilnahme am gesellschaftlichen Leben"
        14. Einstweilige Anordnung - Glaubhaftmachung (Neues maßgefertigtes Stützkorsett)

    VII. Häusliche Krankenpflege

        1. Feststellungsklage/Kein eigener Haushalt bei betreutem Wohnen
        2. Zusammentreffen von Krankenbeobachtung und Grundpflege: Beatmung

    VIII. Haushaltshilfe/Zuzahlung/Fahrkosten/Vorsorge/Reha/Sterbegeld

        1. Zuzahlung
            a) Bruttoeinnahmen aus Vermietung und Verpachtung: Abschreibung für Abnutzung
            b) Zuzahlungsfreibetrag für Kinder: Gemeinsamer Haushalt beider Elternteile
        2. Belastungsgrenze: Berücksichtigung des Einkommens eines privatversicherten Ehegatten
        3. Fahrkosten
            a) Fahrkosten zu einer Strahlentherapie: Nächstgelegener Behandlungsort
            b) Keine Fahrkosten bei durchschnittlich zwei monatlichen Behandlungen
            c) Kosten für Hubschraubertransport bei Verlegung aus religiösen Gründen
        4. Rehabilitationsmaßnahmen
            a) Nachrangige Zuständigkeit der Krankenkassen bei stationärer Reha
            b) Keine ambulante Rehabilitationsleistung für Gewichtsreduzierung
            c) Stationäre Mütterkur: Prinzip gestufter Leistungen
        5. Wegfall des Sterbegeldes: Keine Feststellungsklage

    IX. Beziehungen zu Leistungserbringern

        1. Beziehungen zu Krankenhäusern: Krankenhauskosten
            a) Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung bei Tuberkulose
            b) Grenzverweildauer bei Neugeborenen
            c) Nachgewiesene Erforderlichkeit der Behandlung
            d) Sonderentgelt 12.241 neben der Fallpauschale 12.101 bei Lebertransplantation
            e) Keine Pflicht zur Behandlung auf Station mit geringstem Pflegesatz
            f) Stationäre Behandlung bei vierstündigem Aufenthalt/Überprüfungsverfahren
            g) Kein Anspruch auf Erstattung von Rechtsanwaltskosten als Verzugsschaden
        2. Arzneimittelhersteller: Festbetragsfestsetzung für Glucocorticoide (inhalativ, oral)
        3. Hilfsmittelerbringer: Aufnahme eines Diabetiker-Spezialschuhs (LucRo) in
             Hilfsmittelverzeichnis
        4. Heilmittelerbringer
            a) Pflicht zur Überprüfung der ärztlichen Verordnung
            b) Keine Pflicht zur Überprüfung der ärztlichen Verordnung
        5. Häusliche Krankenpflege
            a) Anforderungen an ein fristloses Kündigungsschreiben
            b) Verantwortung der Krankenkasse für Versichertenwohl – Überprüfung eines
                 Leistungserbringers
            c) Vergütungsposition "Kompressionsstrümpfe/-hose, An und Aus ... 14,95 DM"
        6. Krankentransportunternehmen
            a) Kein Vergütungsanspruch ohne Vergütungsvereinbarung
            b) Verbindlichkeit der vertragsärzlichen Verordnung gegenüber Transporteur

    X. Krankenkassen

        1. Werbemaßnahme einer Krankenkasse in Anzeigenblatt
        2. Persönliches Überbringen einer Kündigungsbestätigung
        3. Veröffentlichung der Vorstandsbezüge

    XI. Entscheidungen des BSG

        1. Neuropsychologische Therapie
        2. Arzneimittel: Off-Label-Use
            a) Qualität der wissenschaftlichen Erkenntnisse (Ilomedin)
            b) Vorrang psychiatrischer Leistungen bei Suizidgefahr (Restless-Legs-Syndrom/Cabaseril)
        3. Hilfsmittel: Aufnahme von Produkten in das Hilfsmittelverzeichnis (VACOPED) 

C. Entscheidungen anderer Gerichte

    I. Ärztliches Berufsrecht

        1. Approbation: Ruhen/Widerruf/Wiedererlangung/Vorläufige Berufsausübungserlaubnis
            a) BVerfG: Ruhen einer Approbation nur bei konkreter Gefahr für Gemeingüter
            b) Widerruf der Approbation aus Altersgründen
            c) Wiedererlangung der Approbation nach Abrechnungsbetrug
            d) Berufsausübung vorläufig unter Bedingungen (Aufnahme eines Kollegen in Praxis)
        2. Rücknahme einer Facharztbezeichnung nach landesrechtlichem VwVfG
        3. Kammerbeitragssatzung: Am Einkommen orientierte Beitragshöhe
        4. Gebühr für die Inanspruchnahme der Lebendspendekommission
        5. Zusatzbezeichnung "Physikalische Therapie": Weiterbildung während Tätigkeit als Chefarzt
        6. Irreführende Bezeichnung einer Arztpraxis als "Klinik"
        7. Vermittlung einer Brillenlieferung durch Augenarzt

    II. Arzthaftung

        1. BGH: Vetorecht eines Minderjährigen/Aufklärung über Nebenrisiko
        2. BGH: Haftung für fehlerhafte Verhütung
        3. BGH: Delegation der Aufklärung durch Chefarzt auf untergeordneten Arzt
        4. Eidesstattliche Versicherung der Vollständigkeit von Behandlungsunterlagen
        5. Einfacher ärztlicher Diagnosefehler: Verzögerung einer Fingeroperation
        6. Hinweis auf Kaiserschnitt nur bei vorherigem Risiko
        7. Aufklärung über Operationsmethoden zur Entfernung einer Ovarialzyste
        8. Schmerzensgeld nach fehlerhafter Zahnprothetik

    III. Arzneimittel/Arzneimittelvertrieb

        1. Versandhandel
            a) Zuzahlungsgutscheine einer Online-Versandhandels-Apotheke: Sozialrecht
            b) Niederl. Versandhandelsapotheke und Verbot einer Filialapotheke
            c) Niederlassungsfreiheit von Apotheken
        2. Hol- und Bringdienst zwischen Apotheke und Arztpraxis
        3. Apothekenerlaubnis: Verdeckte Umsatzbeteiligung eines MVZ an Apotheke
        4. Zulässiger Vertrieb von Zimtkapseln als "diätetisches Lebensmittel"
        5. BVerwG: Keine Anordnung eines Warnhinweises bei traditionellen Arzneimitteln
        6. BGH: Patentverletzung

    IV. Private Krankenversicherung/Beihilfe/Privatbehandlung

        1. Kein Honoraranspruch bei systematisch fachfremde Leistungen (Chirurg und MRT des
             Kniegelenks)
        2. Ausschluss Privatärztlicher Behandlung bei fehlender Niederlassung
        3. Naturheilkundliche Behandlung bei Hautkrebs
        4. Zahnärzte
            a) Invisalign-Behandlungsmethode
            b) Beihilfefähiger Gebührensatz bei Analogbewertung der Schmelz-Dentin-Adhäsivtechnik
            c) Schriftform bei Mehrkostenvereinbarung über zahnärztliche Behandlung '
        5. Beihilfe
            a) BVerwG: Spermienaufbereitung und Kryokonservierung vor riskanter OP
            b) Kein Anspruch auf Beihilfe für Potenzmittel (Cialis)
            c) Abzug einer „Praxisgebühr“ ist rechtmäßig

    V. Verschiedenes

        1. BVerfG
            a) Elektronische Gesundheitskarte
            b) Chefärztliche Privatliquidation als originäre Hauptpflicht/Abgabe
            c) 65 Jahres-Altersgrenze verfassungsgemäß: Verkehrspiloten bei gewerbsmäßigen
                 Flugunternehmen
        2. BGH
            a) Abtretung von Forderungen gegen KV im Insolvenzverfahren
            b) Fälligkeit ärztlicher Vergütung
            c) Dentalästhetika II
            d) Anwaltliche Beratung bei Zulassungsentziehung
            e) Nennung des Namens eines Klinikchefs in Pressebericht
        3. Schadensersatzansprüche einer Kassenpatientin aus nicht durchgeführtem
             Behandlungsvertrag
        4. Schadensausgleichs bei Entgegennahme von „Kick-Back“-Zahlungen
        5. Anbindung von Belegbetten an Allgemeinkrankenhäuser/Berliner Krankenhausplan 1999
        6. Organisation der notärztlichen Versorgung im Rettungsdienst
        7. Höchstsatz für Therapiekosten bei Legasthenie
        8. Heilpraktikererlaubnis bei Synergetik-Therapie
        9. Notwendige Bevollmächtigung eines Anwalts wegen Heranziehung zum zahnärztl.
             Notfalldienst
        10. Befreiung von Gerichtsgebühren für städtisches Klinikum
        12. Arbeitsvertrag mit Arzt einer Gemeinschaftspraxis
        13. Steuerrecht
            a) BFH: Versteuerung der mehrjährigen Nachvergütung von Psychotherapeuten
            b) BFH: Auskunftsersuchen an Hersteller von Spiralen
        14. Pflichtmitgliedschaft in IHK für englische „Limited“ mit Geschäftsniederlassung in
             Deutschland
        15. Weisung zum Dienstantritt bei unklaren medizinischen Feststellungen zur Dienstfähigkeit 

Verzeichnis der Entscheidungen 

Redaktion 

Anhang I: BSG - Anhängige Revisionen Vertragsarztrecht
Anhang II: BSG - Anhängige Revisionen Krankenversicherung (Leistungsrecht)